Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Anmelden: Elektronische Variante – Schritt 1 von 12Anmeldung für *LangzeitaufenthaltKurzzeitaufenthaltTagesbetreuungWartelisteFamilienname *Lediger NameVorname *Strassse & Nr. *PLZ / Ort *Telefon *AHV-Nummer *Geburtsdatum *Zivilstand *KonfessionAkt. Aufenthaltsort *E-MailSpitex vor Heimeintritt? *JaNeinSpitex-LeistungenWo sind die Schriften hinterlegt? *weiterName, VornameArt der BeziehungAdressePLZ/OrtTelefonE-MailzurückweiterName, VornameArt der BeziehungAdressePLZ/OrtTelefonE-MailzurückweiterName, VornameArt der BeziehungAdressePLZ / OrtTelefonE-MailGemeinde / Institutionzurückweiter Name Art Zimmerkategorie Bank-Lastschrift erwünscht *JaNeinName, Vorname *Adresse *PLZ / Ort *Telefon *E-Mail *Rechnung per E-Mail erhalten? *JaNeinzurückweiterKrankenkasse *Mitgliedsnummer *VEKA-Nr.:13-stelligErgänzungsleistung *JaNeinHilflosenentschädigung *keineleichtmittelschwerIhre AnmerkungzurückweiterPraxisName, VornameAdressePLZ / OrtE-MailTelefonzurückweiterTaschengeld *JaNeinSoll der Bewohnerin / dem Bewohner ein Taschengeld ausbezahlt und monatlich auf der Rechnung belastet werden?CHF / MonatzurückweiterZimmerkategorie *EinzelzimmerDoppelzimmerDreierzimmerzurückweiterBestätigung *JaDer/die Zahlungspflichtige haftet für die gesamten Kosten gemäss Taxordnung und verpflichtet sich zu deren regelmässigen Zahlung. Er nimmt zur Kenntnis, dass bei Eintritt in die Institution ein separater Pensionsvertrag mit dem/der Klienten/Klientin abgeschlossen wird. zurückweiterAktuelle Diagnose- und Medikamentenliste Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Verfügung über amtliche angeordnete Mass- nahmen (Beistandschaft mit Ernennungsurkunde) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Kopie Krankenkassenkarte (vorne/hinten) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Aktueller Pflegebericht (falls vorhanden) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload zurückweiterIhre Anmerkungen (optional)max 600 ZeichenzurückAbsenden
