Anmelden Postweg – Lindenfeld

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▾Anmeldung für

Schritt 1 von 11

Langzeitaufenthalt

Kurzzeitaufenthalt

befristet von

bis

vorsorgliche Anmeldung (Warteliste)

Familienname Lediger Name Vorname(n) Adresse PLZ/Ort Telefon AHV-Nummer Geburtsdatum Zivilstand Konfession Akt. Aufenthaltsort KorrespondenzzweckE-Mail

Spitex vor Heimeintritt?

Ja Nein

Spitex Leistungen Wo sind die Schriften hinterlegt?

▾Erste Kontaktperson

Schritt 2 von 11

Name, Vorname Art der Beziehung Adresse PLZ/Ort Telefon E-Mail

▾Weitere Bezugspersonen (optional)

Schritt 3 von 11

Name, Vorname Art der Beziehung Adresse PLZ/Ort Telefon E-Mail Name, Vorname Art der Beziehung Adresse PLZ/Ort Telefon E-Mail

▾Beistand (sofern vorhanden)

Schritt 4 von 11

Name, Vorname Art der Beziehung Gemeinde / Institution

Adresse PLZ/Ort Telefon E-Mail

▾Rechnungsadresse

Schritt 5 von 11

Bank-Lastschrift erwünscht?

Ja Nein

Name, Vorname Adresse PLZ/Ort Telefon E-Mail

Rechnung per E-Mail erhalten?

Ja Nein

▾Sozialversicherung

Schritt 6 von 11

Krankenkasse Mitgliedsnummer 13-stelligVEKA-NR.: 807

Ergänzungsleistung

Ja Nein

Hilfslosenentschädigung Ihre Anmerkung

▾Hausärztin / Hausarzt

Schritt 7 von 11

Praxis

Name, Vorname Adresse PLZ/Ort Telefon Fax E-Mail

▾Taschengeld

Schritt 8 von 11

Soll der Bewohnerin / dem Bewohner ein Taschengeld ausbezahlt und monatlich auf der Rechnung belastet werden?

Taschengeld

Ja Nein

CHF / Monat

▾Zimmerkategorie

Schritt 9 von 11

Zimmerkategorie

Einzelzimmer Doppelzimmer Dreierzimmer

▾ Gutsprache des/der Zahlungspflichtigen

Schritt 10 von 11

Der/die Zahlungspflichtige haftet für die gesamten Kosten gemäss Taxordnung und verpflichtet sich zu deren regel- mässigen Zahlung. Er nimmt zur Kenntnis, dass bei Eintritt in die Institution ein separater Pensionsvertrag mit dem/der Klienten/Klientin abgeschlossen wird.

Bestätigung

▾ Ihre Anmerkungen (optional)

Schritt 11 von 11

Ihre Anmerkung

Herzlichen Dank für ihre Anmeldung.

Bitte drucken Sie das erstellte PDF aus und senden Sie es unterschrieben an uns zurück.

(Beilagen nicht vergessen).